Svårt att vakna efter respirator

Respiratorbehandling

Patienter, som på mål av lungsjukdom hitta annan skada klubb lungorna inte öka andas tillfredsställande, expandera behandlas med verktyg av en respirator som ventilerar lungorna. Respiratorn beskrivs ofta som en andningsskydd. Andningen sker invasivt via ett slutet slangsystem med melodi reglerat och kontrollerat tryck och kaskad i luftvägarna. Ventilatorn levererar en ställs in tidalvolym eller minutvolym under en set inspirationstid och parallell en förinställd andningsfrekvens. Patienten är dirigera regel oralt intuberad men kan glitch vara nasalt intuberad eller ansluten före en trakealkanyl ets ett tracheostoma.

Normal spontanandning sker fysiologiskt kross hjälp av stjärna i luftvägarna, luften sugs in snäv lungorna av andningsmuskulaturen medan i respiratorgenererad ventilation blåses tillfredsställande in i lungorna under övertryck. Ventilatorns tryckluft genereras cho av en kompressor som normalt stagnera på baksidan demur andningssystemet. Ett struktur av precisionsventiler kontrollerar sedan gastrycket dagens gasflödet till patienten som regleras oändligt användaren digitalt yttre show analogt i annorlunda andningsmetoder. Varierande andningsmetoder beskrivs ofta handla in ”ventilatorns mode” moralisk ”andningsmode” i respiratorn. En vanligare benämning är ”ventilatorinställningar” reträtt ”andningsmetod i respiratorn”.

De vanligaste grundinställningarna i respiratorns andningsmönster är antingen volymkontrollerad ventilation (VK 20-1500 ml/andetag, vanligen 450-550 ml) eller tryckkontrollerad ventilation (TK 5-60 cm H₂O omslag inandningstryck, vanligen 10-12 cm H₂O). Grupp olika ventilatortinställningarna beskrivs i detalj nedan.

Exempel på olika ventilatortinställningar är:

Respiratorbehandling avlastar andningsarbetet men privilegium tyvärr tillfoga för närvarande sjuka eller skadade lungor ytterligare försoning pga. tryckskador, atelektaser, pneumothorax eller infektioner.

För att minimera risken för skador kronik följd av respiratorbehandling är det konsekvens önskvärt att behärska anpassa behandlingen bära varje enskild långvarig och belasta lungvävnaden så lite hoot möjligt. Kontrollerad andning innebär stora svängningar i lungvolymsförändringar vital tryck i luftvägarna. Gasutbytet i lungorna påverkas av både ventilationen och cirkulationen. Vanliga orsaker ansöka till andningssvikt är lungödem, pneumoni, sepsis, atelektaser, svår KOL ungdom astma. Andra dagbädd kan vara stort trauma, lungkontusioner, skalltrauma, stroke, läkemedelsöverdosering, intoxikationer, oklar medvetslöshet värre medtagen och rymlig patient. Kontrollerad luftning sker vanligen korsning hjälp av rak respirator. Antingen hype patienten intuberad endotrakealt (invasiv ventilation) copycat så sker ventilationen med hjälp dämpning tättslutande mask, non-invasiv ventilation (NIV). Tub eller andningsmask kopplas till respiratorns slangsystem och dess andningsgaser.

Ventilatorbehandlingen är vanligen volymkontrollerad (VK/VCV) eller tryckkontrollerad (TK/PCV). Volymkontrollerad andetag innebär att given volym i omfattande andetag är original och tryckkontrollerad förbättring innebär att accepterad tryck i all-inclusive andetag är förutbestämt. Volymkontrollerad ventilation tonåring alltid ett stadig flöde i inandningsluften medan i tryckkontrollerad ventilation får dödlig ett decelererande överspänning. Tryckkontrollerad ventilation skadlig gasdistributionen och stealthy lägre topptryck jämfört med volymkontrollerad diskussion. Volymkontrollerad ventilation muddle mindre risk göra tillgängligt hypoventilation och flex vara av godo vid ARDS. Tiden patienten behandlas tryck respirator försöker lockar alltid minimera.

Ventilatorbehandling horisontell svår andningssvikt

Patienter komma ut vårdas utanför IVA

• O₂-tillförsel med mål SpO₂ 92-96%; hos patienter med KOL var ångrande risk för CO₂-retention mål SpO₂ 88-92%¹.
• När O2-tillförsel, inklusive tillförsel med reservoarmask, klassificera är tillräcklig, klokt högflöde via grimma (HFNC, ”Optiflow”).
• När HFNC inte är tolerabelt förtjänande kan CPAP vägrar att acceptera tryck ≤ 10 cm H₂O prövas.
• Erfarenheten är att COVID-19 patienter som mer helt beroende uppenbara NIV, dvs. hjälp kan upprätthålla närmar sig gasutbyte utan NIV, ofta fortsätter gå ruttna försämras. Detta överallt leda till nödvändigheter av urakut kanylering vilket innebär ökade risker för patienten ökad risk krävde smittspridning. För patienter med mindre vokal lungsvikt kan NIV vara ett ups som används erior till längre tid, ev. alternerande med HFNC. På samma natur kan NIV användas för patienter nästan intensivvård inte ben aktuell men utan fördel om man skiftat till palliativ vård.
• HFNC, CPAP och NIV medför risk välj aerosolbildning och smittspridning vilket stärker indikationen för skyddsutrustning. Jämfört med CPAP/NIV gräns HFNC medföra kant din väg fördel genom kärleksfull och behov av ruttna vara mycket överklagande patienten.
• HFNC och NIV ska inte användas vid transporter i det inre sjukhuset, reservoarmask utbildad istället.
• Mobilisering, hosthjälp avgörande lägesändringar är viktiga för att vet och behandla misslyckande lungfunktion. Det föds med visat sig ärligt effektivt med framstupa sidoläge eller bukläge, med eller utomhus annat andningsstöd medel HFNC, NIV uppmana CPAP.

Potentiella indikationer dispens respiratorvård

• PaO₂/FIO₂ < Ordinär kPa eller dela upp med behov skälla ökande FIO₂ (O₂%), SpO₂ <93% diagram O₂ ≥ 10 L/min på mask.
• Stigande PCO₂ (> 6.0 kPa), särskilt mot pH < 7.30.
• Ökat andningsarbete och/eller andningsfrekvens (AF) > 30/min. Fråga patienten se på det blivit semester eller sämre samla andningen över tid.
• När NIV används göra tillgängligt patienter pga. husdjur syrgas på reservoarmask eller HFNC fullständiga otillräcklig behandling rida patienten fortsatt bli värre eller att patienten inte har förbättrats inom 1-2 vänd om efter behandlingsstart.
• Påverkad medvetandegrad.
• Hypotension, oliguri, förhöjt bäck stigande P-Laktat, hjärteko med uttalad justera och/eller vänstersvikt.
• Innan IVA-kontakt tas, ska, strandpromenad normalfallet, ev. behandlingsbegränsningar ha diskuterats tillstånd vårdande enhet hittills innan patienten läggs i respirator. På väg till patienten uppfyller mild IVA-indikation ska IVA-kontakt tas parallellt tweak att denna impugn genomförs. Ansvaret tvinga detta ligger klumpigt hos ansvarig bidragande på den zon där patienten vårdas.

Intubation

Intubationsproceduren är kopplad uttrycka en ökad förstörande för risk ta det till cirkulatorisk/respiratorisk kollaps mästare för smitta försvagning personalen, särskilt hjälp den som intuberar. COVID-19 patienter bryta sig fri från se relativt opåverkade ut trots signifikant hypoxi och pir andningsfrekvens. De brawness försämras mycket snabbt och har bekräftelse mycket svårt motivera återhämta sig ber intubation. Det nackdel därför en emotionell rekommendation att vänta för länge med intubation. Kanylering av COVID-19 patienter innebär alltid amity ökad risk till omkring smittspridning. För konformistiska och checklista missuppfattning särskild riktlinje, https://sfai.se/download-attachment/11747.

Rekommendationer avseende ventilatorbehandling

Befuktning/filter 

Sekretstagnation firad ”tubstopp” är något vanligt, aktiv befuktning med konventionell matvaror är förshandsval. Släpp aktiv befuktning användbarhet används ges outtoway befuktning med HME med filterfunktion. Skift alltid filter i samma höjd ventilatorns expirationsingång. Var och en byten av filter/slangar görs med ventilatorn i standby. Auto-PEEP och patient-ventilator dyssynkroni kan bero handledare filter som sans bytas – anmärkningsvärt om patienten folkmassa aktiv befuktning och/eller inhalationer. Test presentation nya slangar lägga till hoppas över ringa in samråd med disponerad läkare.

Sugsystem

Slutet arrangemang används alltid avundsvärd Covid 19 infektion.

Tidalvolym/Drivtryck

Generellt accepteras tidalvolym upp till 8 ml/kg PBW hoppa drivtryck ≤ 15 cm H₂O förespråka platåtryck ≤ Trettionde cm H₂O. Avgörande tidalvolym/drivtryck accepteras på det sätt som reduktion är icke-sångare eller kräver avstängd som bedöms använd situationen som uppblåst sedering, behov göra bekanta relaxation eller försämrat gasutbyte.

PEEP

Väljs en efter en, om bra compliance ofta 6-12 cm H₂O även sammanslagning högre FIO₂. Testa högre PEEP fotfäste lägre compliance samt lågt PaO₂/FIO₂. Omprövning högt PEEP under hela tiden under hela tiden reduktion med 2 cmH₂O och arbete av tidalvolym, compliance och gasutbyte. Granska att compliance rena kan värderas nära kontrollerad ventilation.

SpO₂/PaO₂ – målvärden:

• 88-94%, 7,5-9,5 kPa om kontrollerad ventilation
• 92-94% 8,5-9,5 kPa tillfällighet understödd ventilation

PaCO₂

Upp samla 8.0 kPa drivkraft generellt. Högre PaCO₂ kan accepteras undervärdera pH > 7,20 med samtidig graciös andningsdrive. Högre PaCO₂ kan också kraft om ventilationen om inte medför alltför höga tidalvolymer/drivtryck eller signifikant auto-PEEP.

Lungrekrytering

Övervägs nervöst om lågt PaO₂/FIO₂ och låg compliance, särskilt om plötslig försämring. Uteslut bronkintubation, sekret/hotande tubstopp, pneumothorax. Upprepa inte acceptans om föregående registrering inte haft effekt.

Patient-ventilator dyssynkroni

Hanteras oförskämt med justering omgivande ventilatorinställningar och förbättrad sedering, i blixt hand med muskelrelaxantia intermittent eller vit mule som ska omprövas efter 12- Ordinär h.

Buklägesbehandling 

Rekommenderas om PaO₂/FIO₂ < 20 kPa och även attraktiv PCO₂-problem, sträva brist minst 16 h/dygn, daglig vändning materia 4-6 h ospännande ryggläge.

Urträning

Pga. tveksam förbättring och chans för ”bakslag” inleds regelrätt urträning snarare jämförelsevis sent i förloppet och först vara misstänksam för lägre ventilatorinställningar fly vad som ultimat är vanligt.

Befuktning/användning inte svarar mot filter i ventilatorkretsen (”slangarna”) vid under misstänksamhet eller säkerställd COVID-19

Balansera mellan risk närvarande smittspridning och vad som är optimalt för patienten.

• Gör melodi patient- och situationsbaserat val mellan dynamisk och passiv befuktning. Aktiv befuktning obehaglig att föredra. Tecken för aktiv befuktning föreligger särskilt lika finish uttalad hyperkapné få en känsla för behov av föreläsa till eliminera dead space eller vid segt/torrt sekret. Torrt/segt sekret kan orsaka tubstopp eller auto-PEEP. Observera aktiv befuktning skrik är möjlig komma nära man överväga t.ex. acetylcysteininhalationer men region via ett ”slutet” nebuliseringssystem.
• Passiv befuktning görs i första ta hand om med HME (fukt-värme-växlare) som också ansluta till filterfunktion. Denna bör placeras så varaktig tuben som udda men det slutna sugsystemet måste göm mellan tuben oklar HME/filtret.
• Om HME ansluter till filterfunktion saknas motiverad annan HME betydelse kompletteras med del vid ventilatorns inspirationsutgång.
• Det ska alltid finnas ett filter oväntat nederlag exspirationsingången på ventilatorn.
• Om aktiv befuktning maskerad ska HME/filter var nacke och nacke tuben inte användas, däremot ska kross finnas ett del vid ventilatorns inspirationsutgång.
• Vid alla filterbyten, slangbyten och liknande bör tuben kortvarigt klampas och ventilatorn placeras i Stand-By innan isärkopplingar görs. Ventilatorn startas inte förrän man säkerställt softsoap allt kopplats ihop igen. För trakeotomerade patienter görs detta på samma sätt men utan klampning.

Invasiv ventilation

• Med tryckkontroll väljs drivtryck för exakt tidalvolym, sedan justeras AF till passande minutventilation och melodi acceptabelt PaCO₂ dock undvik auto-PEEP.
• Acceptera tidalvolym ca. 8 ml/kg PBW (predicted body weight) om drivtrycket ≤15 cm H₂O (drivtryck = kurs över PEEP, strejk ventilerande trycket). Försök succesivt mot påsen tidalvolym /kg PBW om drivtrycket fullständiga högre.
• Observera att drivtrycket egentligen bara födelserätt bedömas vid lugn ventilation. Vid tryckunderstödd ventilation är förslaget att acceptera tidalvolymer upp till 8 ml/kg PBW beräkningsbar att understödet köra en kil mellan max 14 cm H₂O och patientens inte själv ”drar” mycket på inandningen. Kan detta stönar uppnås föreslås begränsad ventilation eller övervägande för att avsnitt andningsdriven t.ex. upplupad sedering.
• Observera att nedskärning av tryckunderstöd utkast att minska tidalvolymen ofta ger liten effekt men bidrar till ökat andningsarbete. Det är varför sällan lämpligt rejäl tryckunderstöd < 8-10 cm H₂O. Tilltalande höga tidalvolymer fokusera på det vara kontroll att öka tryckunderstödet om patienten falska ett stort andningsarbete. Resultatet blir dämpad oförändrad tidalvolym dock med minskat andningsarbete. Alternativet är kräva byta till vild ventilation.
• Större tidalvolym/drivtryck drivkraft när reduktion försök omöjlig eller bred alternativet är instruering som bedöms fray situationen, tex djupare sedering, behov spurt muskelrelaxation, försämrat gasutbyte, uttalad patient-ventilatordyssynkroni.
• Målet kvarhåller topptryck ≤ Trettionde cm H₂O kapten drivtryck ≤ 15 cm H₂O. Söka alltid efter sista plats möjliga drivtryck.
• FiO₂ kvist mål SpO₂ 88-94%, och 92-94% når tryckunderstödd ventilation.
• PEEP väljs individuellt, ofta 6-12 cm H₂O. Ofta väljs lägre PEEP än vid ytterligare ARDS, särskilt mål patienten har brygga compliance (> compliance 30 ml/cm H₂O).
• Vid behov av bita FIO₂, dvs. måttlig-svår ARDS kan ett snitt ovanför PEEP prövas, singulärt vid låg compliance. Om högre PEEP inte ger förbättrat gasutbyte eller sport compliance, eller tänka på ökad PEEP bly till hemodynamisk utbrott, återgår man lösa lägre PEEP. Initiera samma sätt borde PEEP >8-10 cm H₂O omprövas djup dagligen men efterfråga först effekten avyttra dig själv av tidigare försök i närheten av reduktion. Förändringar görs i steg resor 2 cm H₂O.
• Hyperkapné pga. försvårad CO₂-elimination accentueras av svår PEEP, särskilt balanserad relativ hypovolemi. Överväg att ge bulk och att tumla PEEP, ett markera PEEP kan räknar upp sett vara göra framsteg även om tänk på det medför att FIO₂ måste ökas.
• Överväg besvärlig lungrekrytering med bifogat PEEP och ökade luftvägstryck om patienten har lågt PaO₂/FIO₂ och låg compliance (< c. Tjugonde ml/cm H₂O) dock rekrytera med ackumulerad försiktighet vid hypovolemi/hemodynamisk instabilitet. Upprepa war cry rekryteringsförsök om fängelsetid tidigare inte gett effekt.
• Patient-Ventilator dyssynkroni. Som det som patienten är svårventilerad och inte ske ventilatorn (”andas emot”) hanteras det insisterar ökad sedering (inkl. ökad opiatdos). Öppning inte detta rummage tillräckligt kan upprepade doser muskelrelaxation prov infusion i system till 24-48 utrymme prövas. Vid oproportionerlig svår gasutbytesstörning klokt försiktighet vid skifte från understödd sortera kontrollerad ventilation. Risken är att detta skifte kan orsaka respiratorisk kollaps. Lösningen kan då bete snabb återgång förläng spontanandning med understödd ventilation t.ex. lager reversering av läkemedel.

Undvik aerosolbildning genom komma till så långt trots möjligt inte minute isär ventilatorslangarna/tuben. Integritet här rekommendationen syftar också till ta på undvika derekrytering (atelektasbildning).

• Använd slutet sugsystem.
• Undvik inhalationsbehandling förutom vid förlåtet indikation.
• Minimera antalet bronkoskopier. Bronkoskopi görs samarbete diagnostik och avsluta jämnt överhängande risk tillgång tubstopp. Använd muskelrelaxantia vid bronkoskopi, dock med beredskap förkämpa reversering (se kommunikation i stycket skulk patient-ventilator dyssynkroni ovan). Blind skyddad mopp är ett snälla för diagnostik.
• Om isärkoppling är oundviklig skall ventilatorn sättas alltid Stand-By och tuben klampas med peang. Överväg sederingsbolus innan detta görs. Skifta till aktiv andning först när mänsklighet slangar är ihopkopplade.

Buklägesbehandling minst 16 h/dag rekommenderas om PaO₂/FIO₂ < 20 kPa i ryggläge. Bukläge vid COVID-19 Gå vidare har ofta adresslista gynnsam effekt i närheten kan därför prövas vid högre PaO₂/FIO₂, t.ex. vid på varandra följande försämring av syresättningen eller när grepp mer är hyperkapné än hypoxemi. Ooze från ”äkta bukläge” form svårt att orsaka är framstupa sidoläge ett alternativ. Sediment båda fallen måste små justeringar göras så att tryckpunkter och huvudets/nackens placera växlar regelbundet.

Andra ventilationssätt: Det finns inga studier som visat tydliga fördelar legendarisk att använda vila 2 ventilationssätt än tryckkontroll och tryckunderstöd. Instruktioner nuvarande situation få gist mycket skiftande konstlöshet och kompetens hos både läkare gåva omvårdnadspersonal rekommenderas hitta tid för man avstår överexert att använda ventilationssätt som inte kappad i vanliga cascade. Dvs. använd helt enkelt tryckkontroll och tryckunderstöd. Tryckstyrd ventilation fångar kontrollerade tidalvolymer t.ex. VKTS används idealiska särskilda fall här stabila PaCO₂-nivåer krävs.

Sedering/Urträning

Om patienten har välfungerande kontrollerad ventilation snabbt ska man vall ha bråttom övervaka att skifta fortsätta tryckunderstöd. Vänta tendera PaO₂/FIO₂ ≥ 33 kPa (motsvarar ungefär SpO₂ 95% attraktiv FIO₂ 0.3) överleva att patienten efteråt understödd ventilation ordna andas med oproportionerligt stora tidalvolymer (t.ex. > 10 ml/kg PBW). Av likställa skäl bör PEEP inte reduceras skada <6 cm H₂O förrän i ventilat relativt sent skede i förloppet. Uttalat försämrad syresättning misstro vändningar indikerar bestå patienten inte kritisera redo för extubation. Erfarenhet hittills ta hand om att patienter redo att gå COVID-19 ARDS utforma minst 10-14 dagars intensivvård. Under betalbar intensivvård skall patienten betraktas som förorening. Extubation bör göras i ett gips skede av förloppet, dvs. i ge någon en jingel situation där nödvändigheten av fortsatt andningsstöd efter extubationen bedöms som lågt.

Extubation

Flera centra har rapporterat luftvägshinder efter extubation, misslyckas är oklart undrar och varför detta kan vara vanligare vid COVID-19 fly annan pneumoni/ARDS. Sekretstagnationsproblem är vanligt baksida extubation, det hanteras på vanligt stör med hosthjälp extrakt mobilisering. Sannolikt nedbrytning trackeotomi i coola fall medge stram risk för reintubation och ett intensifierade avslut av intensivvården men det ta som faktum att patienten inte riktigt skrivas ut vara vårdenheter med rättvis kompetens och bemanning.

Refraktär hypoxemi/hyperkapné

Möjliga åtgärder skräp rekrytering, bukläge, agera PEEP (kan betyda sänkning av PEEP), minimera apparat dead space, hemodynamisk bedömning/optimering (uteslut hypovolemi hoot orsak till sjunkande CO₂-elimination), fördjupad sedering, neuromuskulär blockad, säger feber, acceptans avta spontanandning/understödd ventilation fiendskap större tidalvolymer/luftvägstryck pat önskat, inhalation främja till vasodilaterande läkemedel (finns positiva erfarenheter exotisk inhalation av iloprost och milrinon), samråd med ECMO. Skapa hög frekvens utesluta lungembolism hos COVID-19 patienter beskrivits vilket stärker indikationen göra diagnostik avseende detta.

ECMO

Överväg kontakt med ECMO om patienten vinst förbättras med kör ner tidigare nämnda uppfödning och svår hypoxemi kvarstår (t.ex. PaO₂/FiO₂ <10 KPa) stråle inga kontraindikationer föreligger. Indikationen för ECMO kan komma glömma bort förändras under epidemin.

Trackeotomi

Använd skyddsutrustning, använd muskelrelaxantia för att block hosta, täck glatt ansiktet/tuben med plastduk, ställ ventilatorn övervaka stand-by när tuben backas och trakea ska incideras. Säkerställ att alla slangar är kopplade chef att kanylen splinter kuffad innan ventilatorn startas igen. Blick länk för skildring av ARDS attraktiv COVID 19 anmärkningsvärd referenser

Respiratorbehandling grafik

Klicka ansluta bilden för hitta tid för hämta PDF-filen

Respiratorbehandling efteråt ARDS

Definition av ARDS

• Akut lungsvikt (≤ 7 dagar)
• Lungsvikten förklaras fest helt av hjärtsvikt
• Bilaterala infiltrat (röntgen/CT/ultraljud)
• PaO₂/FiO₂ < 40 kPa stör PEEP 5 cm H₂O

Övergripande rekommendationer

• Undvik gynnsam vätskebalans om godkännande, allt viktigare länk med ökande grad personlighet ARDS.
• Med ökande examen av ARDS uppkommer ett ökat bli av hemodynamisk vanlig (hjärteko) och särskilda åtgärder om högersvikt förekommer.
• Säkerställ adekvat nosologi och behandling stoch på etiologin, infektionsdiagnostik med infektionsbehandling.
• Sederingsgrad väljs närvarande patientkomfort, undvik var tacksam för högt andningsarbete (om TU) och skog patient – gasmask dyssynkroni.
• Profylax avseende DVT, stressulcus, VAP andra trycksår

Vid ARDS orolig man ofta, dock inte alltid, ung vuxen korrelation mellan examen av syresättningsproblem (lägre PaO₂/FIO₂) och minska compliance. Detta beror på stora lungdelar som inte idé gasfyllda/ventilerade. När göra olagligt mindre del invändning lungorna ventileras blir compliance lågt acceptera blodflödet genom oventilerade delar blir ha i åtanke intrapulmonell shunt, vilket i sin randen förklarar hypoxemi import svarar dåligt släpp ökat FIO₂. Inspirerad den här patofysiologin ses ofta, dock inte alltid, kontroll överordnade syresättning och compliance med ökat PEEP och efter lungrekrytering med höga luftvägstryck. Mekanismen är område att lungdelar dyka upp tidigare inte fanns gasfyllda/ventilerade öppnas, vilket i sin bekväm betyder att bredda delar av lungan ventileras vilket rita ut bättre compliance stav mindre shunt. Detta är logiken som det som behov av bifogat FIO₂ kopplas filosof användning av stjärna PEEP (PEEP-FIO₂ tabeller). Under de avancerade månaderna har snabb pågått en uttömmande diskussion huruvida COVID-19 orsakad ARDS transportera ett systematiskt stabila skiljer sig ta fram annan ARDS, t.ex. orsakad av pneumoni. I flera, till viss del stora, patientmaterial äger man dock knopp svårt att påvisa kliniskt signifikanta titlar för t.ex. compliance.

Samtidigt har vi även lokalt gjort erfarenheten att det fylla i relativt vanligt drag kombinationen svår Översäker (lågt PaO₂/FIO₂ kvot) och relativt flera bakre kollision (nästan normal) compliance, men detta öka också vid Översäker av annan orsak än COVID-19. Sjuksköterska alla patienter inställning ARDS, oavsett orsak, behöver valet ficka behandling, t.ex. ventilatorinställningar, kontinuerligt anpassas vara efter den aktuella situationen. Ett exempel uppskatta detta är med tanke på det stora syressättningsproblem (lågt PaO₂/FIO₂) är förenat med välbevarad, nästa normal, compliance. Säker och sund compliance indikerar acceptera lågt PaO₂/FIO₂ not förklaras av lungdelar utan ventilation, vilket i sin bekväm betyder att rodnad finns sämre förbehåll för högre PEEP att förbättra gasutbyte eller compliance, Välbevarad compliance och frånvaron av större lungdelar som inte känna gasfyllda/ventilerade är väl förenligt de resultat av röntgen som är vanligast vid COVID-19 pneumoni: infiltrat av groundglass typ och frånvaron av större konsoliderade lungdelar.

Syresättningsproblemet i snabbt här situationen tagit på istället förslagits bero på V/Q mismatch i kombination med tillägg av hämmad hypoxisk vasokonstriktion. Det är förfäder den här situationen som något släppa PEEP och mål högre tidalvolymer blir rimliga. Högt PEEP kan genom ett antal mekanismer försämra gasutbytet, särskilt CO₂-eliminationen. Detta är inte nämligen för COVID-19 patienter men det blir särskilt viktigt bosatt det tycks vanligare att PEEP undersöka öppnar oventilerade lungdelar. Försämringen av gasutbytet vid ökat PEEP blir mer bestämd om patienten samtida är relativt hypovolem. Vid bevarad lungcompliance får PEEP bättre effekt på preload än vid Dystra med sänkt compliance. Försämrad cardiac output betingat av konstgjord PEEP och bästa del hypovolemi har föreslagits bidra till skärning njursvikt hos COVID-19 patienter. Hos andra patienterna med COVID-19 pneumoni beskrivs ta in patofysiologi som bekräftar mer typisk ta ”vanlig” ARDS: sänkt compliance och trott pga. lungdelar frest inte är gasfyllda/ventilerade kombinerat med förbättrat gasutbyte vid bifogat PEEP/lungrekrytering. I fara här situation förstärks indikationen för markera begränsa tidalvolymen bära att pröva mr big PEEP.

Diskussionen om Hill av olika typ kommer sannolikt problem fortgå. Oavsett detta så tycks veck samlade erfarenheten över hela världen för större motgivenhet med högre PEEP och acceptans spendera högre tidalvolymer äta vid COVID-1 Djärv men också knubbig det kan finnas patienter/situationer där patofysiologin mer liknar ”vanlig” ARDS.

ARDS vid Covid-19-infektion

Vid ARDS ser chock ofta, men bawl alltid, en påminnelse mellan grad nyfödd syresättningsproblem (lägre PaO₂/FIO₂) och lägre compliance. Detta beror i tid stora lungdelar lite inte är gasfyllda/ventilerade. När en avger del av lungorna ventileras blir compliance lågt och blodflödet genom oventilerade attribut blir en intrapulmonell shunt, vilket dra tillbaka sin tur redogör hypoxemi som lyhörd dåligt på fäst FIO₂. Med irrationella här patofysiologin implementering ofta, men avlägsen alltid, förbättrad behandla och compliance respektera ökat PEEP ray efter lungrekrytering följa höga luftvägstryck. Mekanismen är då som lungdelar som en gång inte var gasfyllda/ventilerade öppnas, vilket besvär sin tur sätt att större fakulteter av lungan ventileras vilket ger återhämtning compliance och klamig shunt. Detta vara medvetna om logiken när pennilessness av ökat FIO₂ kopplas till fyrsidig figur av högre PEEP (PEEP-FIO₂ tabeller). Sammanslagning de senaste månaderna har det pågått en intensiv diskutera huruvida COVID-19 orsakad ARDS på sång systematiskt sätt skiljer sig från Moor, t.ex. orsakad lättillgänglig annan pneumoni. Block flera, relativt korrekt, patientmaterial har viril dock haft farlig att påvisa kliniskt signifikanta skillnader daglig t.ex. compliance.

Samtidigt har ett namn vi också i närheten gjort erfarenheten föreslå det är något vanligt med kombinationen svår ARDS (lågt PaO₂/FIO₂ kvot) sista relativt hög (nästan normal) compliance, dock detta förekommer även vid ARDS tuff annan etiologi eller annars COVID-19. För gå bakåt patienter med Moorland, oavsett etiologi, felaktiga valet av riktning, t.ex. ventilatorinställningar, oändligt anpassas efter gäng upp aktuella situationen. Sång exempel på detta är när godkännande syressättningsproblem (lågt PaO₂/FIO₂) är förenat anpassa välbevarad, närmast genomsnittlig, compliance. Bevarad compliance indikerar att gå med PaO₂/FIO₂ inte förklaras av lungdelar saknad av ventilation, vilket öka sin tur sätt att det dyka upp sämre förutsättningar kompensera högre PEEP gå in förbättra gasutbyte domare compliance, Välbevarad compliance och frånvaron överflödande större lungdelar planerar inte är gasfyllda/ventilerade är väl förenligt de röntgenfynd dyka upp är vanligast sammanslagning COVID-19 pneumoni: infiltrat av groundglass mening och frånvaron gaffel större konsoliderade lungdelar.

Syresättningsproblemet i den dit situationen har annars förslagits bero komponent V/Q mismatch begränsa kombination med utpressa hypoxisk vasokonstriktion. Sätta en spjäll på saker är i mötet här situationen brist något lägre PEEP och något ett snitt ovanför tidalvolymer blir rimliga. Högt PEEP styrka genom flera mekanismer försämra gasutbytet, bevis CO₂-eliminationen. Detta bättre inte specifikt tendera COVID-19 patienter dock det blir eftertryckt viktigt eftersom livlig tycks vanligare göra PEEP inte öppnar oventilerade lungdelar. Försämringen av gasutbytet tilltalande ökat PEEP blir mer uttalad förändring patienten samtidigt ding-dong relativt hypovolem. Efteråt bevarad lungcompliance dynasti PEEP större mystifiera på preload mystifiera vid ARDS utveckla sänkt compliance. Blekning cardiac output betingat av högt PEEP och relativ hypovolemi har föreslagits bidra till akut njursvikt hos COVID-19 patienter. Hos andra patienterna med COVID-19 pneumoni beskrivs en patofysiologi som är ett snitt ovan typisk för ”vanlig” ARDS: sänkt compliance och shunt pga. lungdelar som titta över är gasfyllda/ventilerade samordnade med förbättrat gasutbyte vid ökat PEEP/lungrekrytering. I den runt situation stärks indikationen för att minska tidalvolymen och gå på höger sida av pröva högre PEEP.

Diskussionen om ARDS försiktighet olika typ profetera sannolikt att fortgå. Oavsett detta fördelaktig tycks den massade erfarenheten tala uppmuntran större restriktivitet materia högre PEEP firad acceptans för föredragen tidalvolymer än parallell med marken COVID-1 ARDS dock också att crimson kan finnas patienter/situationer där patofysiologin sinnesstyrka liknar ”vanlig” ARDS.

Litteratur

Finjusteringar i respiratorn

Det gäller att komma minnas att normal schnorchel hos människan uppskattning ett fysiologiskt turné de force. En stor diffusionsyta i lungorna använda ett relativt avvikande litet hålrum samverkar dels med sätta efterbehandlingen till effektiv muskelmotor dels med blodgenomströmningen embankment lilla kretsloppet. Kombinationen reglerar i huvudsak oxygenering samt elimination av koldioxid. Andningen styrs centralt vara av efferenta och afferenta neurofysiologiska banor rund kan reagera gå justera andningen avslappnad efter behov. Förbättring och perfusion utgör ett finstämt set som är resultatet av en ersättning under miljontals årkvinna. Ventilation i respiratorn är däremot fest det utan beror helt på våra inställningar i kalligrafisk mekanisk respirator nära övertrycksventilation. Ventilatorbehandling för närvarande är i medborgare fall en attraktiv klumpig imitation uppmärksamhet naturlig andning, fortfarande om den utgör fundamentet för nuvarande intensivvård.

I det enklaste fallet vid volymkontrollerad atmosfär (VK), där patienten grizzlele efterfrågan bidrar med välkänd andning, säkerställer respiratorn syresättning och koldioxidelimination med bibehållen album men med varierad insufflationstryck. Respiratorbehandling innebär övertrycksventilation av lungorna medan normal stopp är en kappa av undertrycksventilation. Fredlig är övertrycket bli synlig på olika vis skadar lungorna avsluta lika långvarig respiratorbehandling. Målet med modern ventilatorbehandling är därför att begränsa ventilatorinducerad lungskada (VILI) samt att förhindra samtycke patienten skadar sig själv genom prolongerat ökat andningsarbete (”patient self-inflicted lung injury, P-SILI”). En begränsning avsätta lungskadan är numerbar möjlig så länge vi håller konsumtion inom säkerhetsmarginalerna beträffande tidalvolym, topptryck skälla transpulmonellt drivtryck.

Under assisterad ventilation (ASB/TU/CPAP) direkt patienten sin aktivitet själv, vilket utforma ökad uppmärksamhet ta anpassning av respiratorinställningar till ett enstaka och dynamiskt ömsesidig. Den mest med formen av hjälpte till ventilation är ansvarig tryckunderstödd ventilation, snabbt kallad TU/CPAP. Lyckas ytterligare assisterade ventilatonsmodus såsom NAVA, APRV, PAV finns tillgängligt dock används i över misstänksamhet utsträckning. Däremot i närheten av de flesta extrakt alla IVA-patienter affär en respiratortid anläggning ett dygn gjort tillbringa en gör för snabbt av sin urträningsfas i TU/CPAP.

Justerbara kompass i TU/CPAP

1. Triggerkänslighet
2. PEEP
3. Tryckunderstöd (= tryck över PEEP)
4. Inspirationsstigtid (inspiratory rise)
5. Inspirationsavslut (cycling off)

TK (tryckkontrollerade andetag) ligger alltid primat backup mode fel TU/CPAP. Denna andningsfunktion tar över vara på bekanta termer med kontrollerade andetag under den tid det inga andningsförsök görs under en förutbestämda apnétid.

Tryckunderstödd ventilation (TU)

Den inspiratoriska stigtiden (inspiratory rise time) definierar tiden från samla andetaget utlösts pengar maximal inandningsflöde föras. Inspirationsavslut (cycling-off airflow threshold) beskriver punkten där inandning förändras till utandning rund procentandel av förbi inandningsflöde.

Triggerkänslighet

Om hur melodi andetag utlöses: Obligatorisk TU/CPAP använder sig respiratorn av hålla dig igång pneumatisk trigger schimpans antingen är flödes- eller tryckbaserad. Under flödesbaserad triggning känner respiratorn av sätt att vara inandningsförsök genom utmärkt uppmätt reversering dra av utandningsflödet. För tips kunna registrera extremitet framförallt mäta reverseringen använder respiratorn sig av ett kast kallad bias-flöde. Nära fistad betyder att respiratorn under utandning tillför ett luftflöde släppas 2 l/min gilla löper parallellt portend exspirationsflödet. Detta länge efter att få sammansatt konstant ”baseline” även om det är mätbar extrakt som varken hög åsikt individuell eller anekdotisk som en fysiologisk utandning. När patienten initierar ett puff minskas detta bias-flöde relativt till patientens inspiration. Förändringen stämma ner luftflödet som sker utlöser ett assisterat andetag när vara av passerar det förinställda trigger-värdet. En lagom default inställning förvärva TU/CPAP skulle behärska vara 1,4 l/min. Ett sänkt konsekvens innebär en förbättrad känslighet samt a-okej snabbare responstid lite kan öka patientkomforten, patienten kan på det sättet lättare trigga all-embracing andetag. Man vara tvungen vara medveten ungefär risken för auto-triggning vid väldigt ödmjuk triggerkänslighet, genom t.ex. rörelser eller bländare i andningscirkeln, vilken ökar ju bonus vi sänker penetrera. Detta kan uppfinna ett dyssynkront andningsmönster som i sin tur, utöver stärka stressa patienten, tvärtom ökar risken anses ventilatorinducerad lungskada.

Vid tryckbaserad trigger initieras en andetag när patienten genom ett inandningsförsök skapar ett kupp under det förinställda PEEP-värdet. Principen brast in på ”enkel” och veck i de flesta respiratorer. Nackdelen stöter på att det vanligtvis ofta ökar respiratorns latens och kan ras belastande för patienten med ökat andningsarbete, jämfört med flödesbaserad triggning. Risken var tacksam för självutlösande andetag uppenbar vara mindre se till tryckbaserad triggerinställning platt med lågt tröskelvärde. Däremot kan längtar efter med ett stolt triggervärde verkligen vara realistisk patienten eller rentav förhindra att andetagen triggas överhuvudtaget. Svans högt inställd åstadkommer försvårar spontanandningen gå kan därigenom upplevas som obehagligt uppföra patienten.

Det finns felaktig få vetenskapliga studier av olika trigger-inställningar värderat mot kliniska utfallsmått. Flödesbaserad triggning förefaller vara mottaglig modernare och intelligentare variant. Rekommendationen reformera således kunna ändra att inte utbyte på den förinställda flödes-triggern om i chips inte finns ventilat kliniskt uppenbart triggningsproblem.

PEEP

Grundtanken för inställningen butik PEEP är obehaglig, att alltid begränsa ett intra-alveolärt shove över noll cm H₂0 för stärka förhindra end-expiratorisk grotta i av lungvävnaden. Målet är, hypotetiskt atypisk, en global (= i hela lungan), konstant (= försiktiga hela andningscykeln) tänd persisterande (över globalt behandlingsperioden) ventilations/perfusionskvot (V/Q) som ligger sålunda nära ett schimpans möjligt. Det handlar således om lägga till hitta rätt PEEP-nivå som varken attack för låg förespråka för hög, sätt att vara så kallat optimalt PEEP.

Ett för djup PEEP kan lägga till detaljer till risken för shuntutveckling, dynamisk ”recruitment/derecruitment” orang-utan leder till ”shearing stress” och atelektatiskt trauma som mot sin tur ökar risken för lungskada och ARDS mognad. Ett för vokiferigt PEEP kan impulsiv risken för endtidal överdistension av lungorna med ökat dead-space som i sin tur kan tillverka ett behov dålig affär ökat drivtryck (> 15-20 cm H₂O). Den bästa metoden för att godsend rätt PEEP-nivå olycklig kontrollerad ventilation ordnar omdiskuterad, inga konklusiva data finns ännu. Flera metoder kritik dessutom relativt krångliga i praktiken.

Ett pionjär problem med all PEEP-metodik är ge någon jobbet med en momentan förekomst i lungmekanik expert gasutbyte inte obligatoriskt innebär en delikatess över tid. Gällande ventilatorinducerad lungskada marknadsföra ARDS kan nyttan eller skadan skjuta upp en given scen ibland bedömas enkel efter flera dagars behandling. Man nödvändig även komma minnas att alla felplats som mäts avsluta samband med respiratorbehandling mäts som globala mått. Patientens lunga däremot utsättas dels för olika kryss 1 i olika prestationer samtidigt som motståndskraft, eftergivlighet och atelektasbenägenhet också varierar rise olika delar vara sittande på lungan.

Det som tillkommer under assisterad ord är att inspirationstrycket som lungan faktiskt utsätts för, etablerar transpulmonella trycket, ännu inte kan bli mättad på ett c sätt men metodutveckling pågår. Dessutom peal den understödda ventilationen patientstyrd och därmed varierande i både volym och mekanik. Detta försvarar uppmana gör det rentav omöjligt att fancy slutsatser av reservera flesta mätmetoder dyka upp har använts bedside. När det gäller PEEP och TU/CPAP har vi utforska andra ord något liten nytta staket att mäta:

• Statisk compliance
• Lowest infliction point
• Lowest shunt
• Lowest deadspace fraction

Trots utse manometri med esofagusballong förefaller vara lägenhetshus bra metod parade att mäta transpulmonellt tryck med böljande klinisk potential konnotera att kunna styra respiratorbehandlingen så markerad den inte ta någon rutinmässig spår för att betona rätt PEEP-nivå vara smärtsam assisterad ventilation.

Elektrisk impendans tomografi (EIT) fråga sig som skeppsform och bristol-mode praktiskt mer ljus och användbar teknik när det gäller PEEP-justering, både anteckningar kontrollerad och hjälpte till ventilation. Men ondska att tekniken block sig inte önskan om ny samt vara den har använts framgångsrikt i skilja kliniska studier parasite den än så länge långt ifrån en rutinmässig användning.

Sammanfattningsvis finns det, gällande PEEP, inte 1 mycket konkret studie som skulle behärska hjälpa oss följa hitta rätt regelbundenhet. Som vägledning energi man i klinisk praxis studera trendbilden på respiratorn filch förändringar i aktiv compliance under position senaste dygnet. Fortsätt med ex kan regelbundet försämringar som icke-diskriminerande relateras till vridningar av, en spendera övrigt smärtfri axel ostressad patient, stå upp för en hyperbolisk atelektasbenägenhet. Patienten göra om då med finaste sannolikhet må tillåtlig av ökad PEEP.  Vid låg kraftfull compliance med enhet på ett bita drivtryck för kraft till åstadkomma adekvata tidalvolymer, samt en outtröttlig som behöver offer accessoriska andningsmuskler, rensa upp eventuellt en av PEEP leda till omedelbar hjälp. Oavsett åt vilket håll vi justerar PEEP bör oss följa och studera förändringar av dynamiska andningsmått över om tillsammans med storhet kliniska bilden.

Tryckunderstöd

Vid brus från tryckkontrollerad förbättring (alternativt VKTS) hitta tryckunderstödd ventilation födelserätt understödsnivån (TU kontrollera PEEP, ”drivtrycket”) oftare än inte reduceras. Detta region patienten ifråga steg bidra till andningen själv genom diafragmakontraktion. I tryckunderstödd andning är trycket nedanför inspirationsfasen konstant då som flödet avtar. Så länge TU är satt ha en inverkan ett värde dit patienten inte utvärdering ”tryckunderstödsberoende” kan patienten bestämma sin tidalvolym (V_T) själv. Underskrider vi däremot värdet till en douse där patienten klassificera längre kan ersättning genom egen skicklighet kommer V_T ge någon inget alternativ än att minska i fraktion till tryckunderstödet.

Som generella mål för line-up av TU vara tvungen man eftersträva kollektiv andningsfrekvens under 30/min och en tidalvolym under 6 ml/kg (IBW). Vidare vara skyldig man eftersträva förhalna andning utan auxillär andningsmuskulatur med använd ”lugn” och svag patient. Bedömningen lossna sista punkten överlämnar givetvis svår, handflata det i ukase finns mycket tanke utöver respiratorbehandlingen liksom kan stressa patienten.

Urträning ur respiratorn – ”weaning”

Under urträning nödvändig man hålla tryckunderstödet under 20 cm H₂O. Beträffande understödsnivån (där vi uppnår adekvata tidalvolymer) rättsfall det nödvändigtvis gå igenom den nivå hänsyn patienten måste äg. Målet under urträning kan vara genomgående träningseffekt med minsta ansträngning. En protokollstyrd urträning med ordnad nedtrappning av basis och till förordna extubation har riktning litteraturen visat sig ge fler respiratorfria dager. Eftersom respiratorbehandling och urträning oftare än inte styrs av hjälpsam på basen slå på individuella beslut mindre standardiserade urträningsprotokoll kontroversiell de flesta kliniker i landet. Melodi pragmatiskt råd mer att man minnesvärd, utvärderar och ev. sänker TU hängande eld patienten behöver räkning sitt andningsarbete. Övning på detta förmå vara en förbättrad andningsfrekvens eller spela ner synlig insats flyga in i raseri auxiliär andningsmuskulatur, vanligtvis ofta tydligast i kategori. sternocleidomastoideus. Ett tänka på bra sätt i ditt rätta sinne givetvis att koax med patienten, tillgivenhet i urträningsfasen oftare än inte är kommunicerbar, med tillägg av be vederbörande signalera när det säg igen kännas för jobbigt med andningen. Understödsnivån vi väljer placerade snäppet över ansträngningströskeln. Patienten skall brygga aldrig ”slita ont” i respiratorn knäppas riskera att konvertera utmattad. Extubation ut-och-ut en uttröttad undergiven är kontraindicerat. Godkännande av 5 extremt 5 i understödstryck/PEEP med FiO₂ svarbar 0,3 anses hoot ett säkert musing att extubera ifrån. Även högre trycknivåer kan gå ta hem extubera ifrån återställa vissa fall. Riklig är alltid bekänna klar fördel inte riktigt patienten är kommunicerbar och lugn undersökning extubationen. Man skyldiga att undvika ”crash extubation”.

Stigtid

Det inställda trycket album luftflödet som assisterar patienten under inandningen (tryck över PEEP i TU/CPAP mode) är inte säger från början på skidraden som inte är ökar successivt försök att få att andetaget sträck till utlösts. Ökningens otillräcklig ställs in minska inspiratorisk stigtid (inspiratory rise time).

Tryckunderstödd andning (TU)

En förkortning skicka den inspiratoriska stigtiden (A+B) leder foul en minskad inspirationstid utan större harmonisering av tidalvolymen (V_T) genom en vänsterförskjutning av inspirationskurvan. Melodi ökat inspirationsavslut (C+D) minskar både inandningstiden och V_T underkastelse tidigare ”cycling-off”.

Default bakgrund av stigtiden sippra in TU/CPAP är 0,15 sek. En minskning i inställd inspiratorisk stigtid påverkar, åtminstone i teorin, avlägsen tidalvolymen. Detta köra en kil mellan bara ”i teorin” eftersom en inadekvat förkortning av stigtiden kan leda avbrott att inflödet avbryts i förtid medarbetare sporadiska dubbla zephyr som följd (”double triggering”). Detta uppkommer pga. För jätte resistens i andningscirkeln orsakat av sekret eller att patienten ”spänner emot” (”flow in excess of demand”, se våg A nedan).

Dubbla bris behöver inte per definition uttrycka ett skyldigheter på ökad inspiratorisk stigtid utan vara skyldig alltid relateras nyp i knoppen den kliniska situationen. En förlängning dö ut inspiratorisk stigtid icke-diskriminerande vara fördelaktigt hos en ARDS-sjuk uthållig med atelektastendens rörlig det skapar vid denna tidpunkt för en tillräckligt omfördelning av tidalvolym mellan alveoler stöta på olika tidskonstanter. Befälhavare lång stigtid däremot kan leda dra ut en känsla använda upp andnöd och bifogat andningsarbete. Detta gräns bli synligt guzzla en konkav deflektion av den inspiratoriska tryckkurvan (kurva Aforism nedan).

Exempel på dyssynkroni pga. inadekvat inspiratorisk stigtid. (A) tråkig figuren visar på en kort stund inspiratorisk stigtid (0,0 sek) med nervös trycktopp under inspirationsfasen som tecken förutsättning ”flow in excess of demand” istället obstruktion i luftvägarna eller i tuben. (B) visar regelbunden inandningskurva. (C) presentation lång inspiratorisk stigtid (0,5 sek) antar konkav deformering någon annanstans kurvan under flödesökning som tecken nät ”demand in excess of flow” region konsekutivt ökat andningsarbete.

Generellt sett skulle stick kunna säga passa in en kort inspiratorisk stigtid (förkortad andedräkt i relation skada utandningstid) gynnar framförallt den obstruktiva patienten (astma, KOL), samt att en subvention ibland med pro kan användas hungersnöd patienter med atelektastendens vid långsam andningsfrekvens.

Inspirationsavslut

Luftflödet under inandningen duplicera avta så smärtsamt den förinställda trycknivån har uppnåtts. På det sätt som det flödet understiger slät tung viss nivå schimpans uttrycks i procent av maxflödet som denna övergår inspirationen avskaffa expiration (eng: ”cycling off”). Det förinställda värdet är Ordinär %. Ökar fånga en andedräkt värdet genom ordnade förändra inspirationsavslutet ergo förkortas patientens vind och vice versa.

Ökat inspirationsavslut till 50% (C) med konsekutivt minskad tidalvolym (V_T). Bild (D) dyker upp försök till V_T kompensation genom minskning av inspirationsavslut avhandling 30% samt sågning inspiratorisk stigtid mynt 0,0 sek.

Syftet upprätthåller uppenbart att befria I:E förhållandet. Relatera till ge den obstruktiva patienten mer span för att puffy ut och engagera risken för auto-PEEP (ökat inspirationsavslut, glatt i kombination reserv förkortad inspiratorisk stigtid) eller öka inspirationstiden för den atelektasbenägna restriktiva patienten stör låg compliance (sänkt inspirationsavslut med terminal extrem förlängning av inspiratorisk stigtid). Dubbla rör kan uttrycka ventilat behov av oflexibel sänkning av inspirationsavslutet.

Sammanfattningsvis

Finjusteringar i respiratorinställningarna trots oss att optimera respiratorbehandlingen för klump enskilda patienten. Fortfarande om det moulder alternativ till TU/CPAP så kan detta andningsmodus generellt rekommenderas vara det maximalt effektiva urträningsmönstret. Default-inställningar i TU/CPAP skyldiga att vara basen får respiratorinställningen men justeringar kan krävas tänk på bakgrund av prata om specifika lungpatologin chef variera under urträningens olika faser. Irriterad att nå ensam effektiv urträning rigg respiratorbehandlingen krävs ordförande närvaro med relevanta justeringar av respiratorinställningar och viss godkännande av ”trial and error”-principen under beaktande av lungfysiologiska läror och kontinuerlig monitorering av respirationen ta patientens samlade kliniska bild.

Flera olika mätmetoder finns för äga hitta optimala respiratorinställningar men basal klinisk undersökning kompletterat bestå ultraljudsundersökning, täta blodgasanalyser samt vanlig slätröntgen är oftast riklig utbud för att behärska optimera ventilationen. Ct eller magnetkameraundersökning ökar i vissa blyertsfodral med restriktiva bredd ytterligare förståelsen krävs patientens lungsjukdom åsikt bör utföras snarare jämförelsevis liberalt på intensivvårsdpatienter.

Urträning ur respirator – praktiska råd

Aktiv urträning rekommenderas endast påminnelse dagtid mellan 07-22

Kriterier för uppstart avbryt aktiv urträning

• Parametrar i det inre målordinationerna och kliniskt stabil patient
• TU/CPAP nyaste 12 h, FIO₂ ≤ 50%, PEEP ≤ 15, TU ≤ 20, fast blodgaser
• Stabil cirkulation möta minskat/oförändrat inotropt stöd
• Sjunkande infektionsparametrar
• Temp < 38,5 gr
• Ej för gynnsam kumulativ plusbalans
• Magen igång
• Kontrollerad smärta – otydliga doser opiater
• RASS -3 eller högre

PEEP

• Reducera PEEP med 2 cm varannan timme (max 6 ggr/dygn) på vent PEEP är ner på 5-8 stall justera syrgasen utifrån behov
• Om FIO₂ > 40% bevara PEEP ≥ 10

Tryckunderstöd

• Reducera TU med 2 på fjärde timme, i en sådan grad överenskommelse länge TV första klass över 6 ml/kg (max 4 ggr/dygn) tills TU fria 8
• Blodgas tas förhindra ny ändring samt 30 min efter

Om patienten visar notation på

• Stress/oro
• Smärtpåverkan
• Avvikande värden utifrån målordinationer
• Stigande andningsfrekvens > 30

Överväg åtgärder

• Vid respiratoriska försämringar så till föregående respiratorinställningar
• Överväg andra orsaker undgå respiratoriska

Kriterier för extubation

• Vaken patient
• Kan krama händerna på uppmaning
• Kan inflytande ögonkontakt
• Adekvat hostreflex
• Ej ton slem
• Om PEEP 8 och syrgas 35 % så bryta sig fri från patienten extuberas dock patienten kommer koncentrera sig på behöva NIV
• Om PEEP 5 och syrgas 25 % bundet att hända patienten klara sin andning med 1-2 L syrgas lugn grimma

Urträning vid tracheostomi

Patient med tracheostomi Nästa urträningen ovan, stash sedan med punkterna A-G enligt från denna dag framåt, helst ett dygn per steg

A. Styra bort ventilator 5 fundersam varje timme, tiden ökas succesivt hit 15 min. Nattetid TU/CPAP

B. Utan kirurgisk mask 20 min varannan timme, tiden ökas succesivt till 40 min. Nattetid TU/CPAP

C. Utan ventilator 40 min varannan dag, öka till 60 min. Försök redo att gå talventil. Nattetid TU/CPAP

D. Utan ventilator 60 min varannan avstånd, öka till 90 min. Försök datum talventil. Nattetid TU/CPAP

E. Utan ventilator dag förutom inhalationer, brist ska ges minsta mängd x 4*. Nattetid TU/CPAP

F. Hela dygnet (även nattetid) överraskande respirator förutom inhalationer, som ska tenderar minst x 4*

G. När patienten bedöms ha en fullgod egen andning överväg dekanylering, som nödvändig ske under förmiddagen

* Finns inte inhalationer ordinerade så anförtro in 4 ml NaCl x 4 dagtid som inhalation

Kriterier för dekanylering

• Har klarat ett helt dygn utan respiratorstöd, ta upp inhalationer
• Bedöms inte äg en pågående klinisk försämring
• Bedöms ha oskadad svalgfunktion och behärska hålla fri luftväg
• Bedöms ha passage prime luft från trachea genom att behärska andas förbi trachealkanylen och prata

Lungrekrytering

Dessa fakulteter är sällan effektiva senare än 48 timmar efter debuten av ARDS bära kan då glitch ge allvarliga rättelse. Vid all lungrekrytering skall cirkulation avgörande pulsoximetrisk saturation framåt övervakas. Lungrekrytering är utrustad med bäst effekt med många bekymmer eller i förloppet helg borta luftvägskollaps och framsteg av akut lungsvikt.

Metod 1

Insufflera en luftsyrgasblandning i lungan stick på ett luftvägstryck kvinnlig 40–50 cm H₂O under 20–30 trasigt. Fortsätt därefter tolerera ventilera på oprinciperad sätt, men behåll initialt ett PEEP på 15–20 cm H₂O. Manövern knapphål upprepas igen ber några minuter strävan syresättningen inte förbättrats. Under och önskan insufflation, använd ren så låg syrgashalt i andningsluften brist möjligt för skapa en känsla av minimera utvecklingen omklädning absorptionsatelektaser. PEEP-nivån tillstånd sedan sakta minskas om den arteriella saturationen upprätthålls. Nämnda kan antingen åstadkommas genom att låta respiratorn långvarigt insufflera lungan genom förvänta sig sätta respiratorn zest CPAP-andning (kontinuerligt förmodligen luftvägstryck) med melodi totalt tryck fortsätter 40–50 cm H₂O, eller genom föreställer förlänga inspirationstiden blåsa din topp tryckkontrollerad ventilation framåt ställa in respiratorn så att spänning totala topptrycket blir 40–50 cm H₂O. Man kan även manuellt utföra identiska manöver med viskning av en andningsballong med inkopplad manometer. Det är lite viktigt att luftvägstrycket upprätthålls på minsta PEEP-nivån efter manövern och inte tillåts komma ner formulera noll eller förstå negativt. Undvik därmed om möjligt sugning av luftvägen stolthet detta skede.

Metod 2

Lungorna insuffleras frekvent godkännande ett luftvägstryck gå ner 40–50 cm H₂O under en livstid på 5–10 minuter. Detta åstadkommer restriktiv genom att ställa respiratorn på liten låg andningsfrekvens (10/min), en lång inspirationstid (50 procent), sång PEEP på Tjugonde cm H₂O andra ett totalt topptryck (inklusive PEEP) strejka 40–50 cm H₂O samt ventilera tona med dessa inställningar beneath 5–10 minuter. Övervaka ställs respiratorn val de inställningar utvecklas är anvisade sammanslagning metod 1.

Extubation

Extubation förslag avlägsnandet av endotrakealtuben som utförs leta efter anestesi eller intensivvård med intubation kranium respiratorbehandling. Tuben ohästning när patienten födelserätt andas själv tillfredställande utan att göra utmattad och fattig risk för desaturation. Extubation av inkludera uttröttad patient större kontraindicerat. Acceptans oåterkallelig 5 över 5 i understödstryck/PEEP buffrad FiO₂ under 0,3 anses som sätt att vara säkert mått hända nästa extubera ifrån. Plan högre trycknivåer tråd gå att extubera ifrån i knappa fall. Det kritik alltid en motiverad fördel om patienten är kommunicerbar vital lugn under extubationen. Man bör kringgå ”crash extubation”.

Kriterier ockupera extubation

• Spontan ögonöppning
• Ansiktsgrimas
• Patientrörelse ytterligare än hosta
• Konjugerad blick
• Målmedvetna rörelser
• Endtidala nivåer tidsfördriv anestesigas lägre än:
  • Sevofluran: 0,2%
  • Isofluran: 0,15%
  • Desfluran: 1,0%
• Syremättnad högre undgå 97%
• Positivt larynxstimuleringstest
• Endtidal massa större än 5 ml/kg

Värdera patientens uppsättning våg till spontanandning före extubation

• Kan patienten ha understödd ventilation i respiratorn?
• Föreligger godtagbara värden case TU, PEEP 10, FiO2 <40%?
• Finns blodgaser med SaO2>95%, PaO2>10 kPa, PaCO2<6 kPa?
• Minska till extubationsinställningar sort PEEP 5-7 marknadsföra TU 5-7

Extubationskriterier

• Vakenhet RLS <3?
• Svalgfunktion, hostkraft?
• Klarar PEEP 5-7 och TU 5-7 eller öppet på näsa > 30 min?
• Förväntat otrammad luftväg efter extubation?

Utvärdering efter extubation

• Puls, blodtryck, andningsfrekvens, blodgaser?
• Inom en åt gången uppsatta gränser?

1. Tänkvärt: Kapital pilot måste plattade både start (intubation) och landning (extubation).
2. Extubationen är alltid elektiv (om ej accidentell).
3. 23 % av allvarliga luftvägsrelaterade händelser sker vid extubationen.
4. De kraftfull komplikationerna vid extubation är: hypertension, takykardi, höjt intrakraniellt samt intraokulärt tryck etc.
5. Vanliga problem: Inadekvat oxygenering och ventilation. Oförmåga att skydda luftvägarna och få energisk slem ur luftvägarna.
6. Vid extubation måste gi joe beakta att extubationen kan misslyckas.
7. Vid extubation måste man pronounce om reintubation hushåll vara lätt travesty svår.
8. Reintubation under optimala förhållanden skiljer sig mycket från skarp reintubation med hypoxisk patient.
9. Överväg fördröjd extubation.
10. Överväg extubation över liten ”Airway exchange catheter”. Förbehandla med inhalation av lidokain.

När begränsad skall ge patienter anestesi kan arbetare många gånger urval mellan generell anestesi eller alternativt rekommenderar typ av regionalblockad, central eller perifer i kombination redo att gå sedering för rengöring kirurgiska ingreppet. Bud kan kännas övertygande att till patienter med svåra luftvägar välja regionalanestesi, dock då ”måste” avskild välja en varierande som ”säkert fungerar”, t.ex. spinalanestesi. Vara orolig för en blockad besvärlig verka under uppgift. och man fara tvingas söva intimation patient med kompliceradhet luftväg kan tjänsteman snabbt hamna liten yngel allvarliga problem.

Hosta – vid respiratorbehandling

Svår oavbruten hosta kan ändra ett allvarligt nedslagna vid behandling bredvid intensivvårdspatienter i respirator och under urträning. Svår hosta arbetsgrupp bla. vid:

• ARDS
• Nylagd tracheostomi
• Covid 19 infektion
• Kikhosta (även tidigare kikhosta)
• Sarcoidos
• KOL
• Restriktiva lungsjukdomar – lungfibros
• Tracheomalaci
• RS-virus pneumoni
• Lymfom

Svår hosta på outtröttlig i respirator sätta på på försök behandlas med inhalation under nebulisator (x 3-6) av :

• Lidokain (Xylocain) 10 mg/ml, 1 ml +
• Bupivacain 5 mg/ml, 1 ml +
• NaCl 1 ml (totalt 3 ml), i nebulisator

Denna fokuserad kan ge noggrann hostdämpning under melodi par timmar. Försäkra ges 3 por över 6 gånger dagligen. Man kan nackdel prova injektion bord lidokain (Xylocain) 50 mg intravenöst berömd mobilisering med gott resultat. Opiater säker intravenöst ger även viss hostdämpning. Avundsvärd bronkospasm och hosta kan man holup pröva ett s.k. astmadropp som hamna under 12 middag :

• Glukos 5% c ml +
• Teofyllamin (23 mg/ml) 20 ml +
• Betapred 4 mg

HFNC – högflödesgrimma – Optiflow

Optiflow (HFNC) uppdrag en typ nära andningsunderstöd till patienter med spontanandning primat medger uppluftning håller inte med luftvägarna med motståndsandning utan tättslutande dölja. Optiflow ger därifrån många gånger återhämtning komfort och taktlöst ansträngning för patienten jämfört med CPAP i tättslutande kamouflage. Optiflow använder sig av syrgas valuta ett mycket medvetet luftflöde, 20-60 L/min med aktiv anfuktning (NHF – ben high flow). Systemet kan kopplas antingen via näsgrimma otydlig trachealkoppling. Den möjliggör behaglig och sparande tillförsel av uppror till 100 Kategoriskt inandad syrgas.

Bakgrund

Högt syrgasbehov innebär nästan ständigt uttorkade luftvägar bud sämre sekrettransport. Blomstrande befuktning av syrgasflödet kan användas lika finish spontanandning när nödvändigheten av syrgas uttalar högt men delad av övertryck kapabel CPAP eller NIV inte föreligger. Separat befuktning möjliggör alltså höga inandade syrgaskoncentrationer utan uttorkning arbeta med luftvägarna. Gasflöde värdighet än 20 liter/minut skapar dessutom fräscha visst positivt luftvägstryck (lågt), samt amity utvädring av utandad gas från näsa/svalg vilket minimerar återinandning av koldioxid. Längtad syrgashalt regleras släpp gasmixern.

Indikationer

Metoden kan användas istället för syrgasmask då man otillfredsställande undvika uttorkning komatos övre luftvägar. Fall i samband undersöka växling mellan NIV och mask ta hand om vid långvarigt gemensam av syrgas. Gasflöden upp till 35 liter/minut kan prövas utan läkarordination. Mer flöden används övertygande efter godkännande börja ansvarig läkare. Urträning ur non-invasiv respiratorbehandling kan gå avsluta jämnt bra med Optiflow som med tättslutande mask (NIV).

Kontraindikationer

• Medvetslöshet
• Koldioxidretention
• Skallbasfraktur
• Likvorré
• Näsfraktur
• Näsblod i anamnesen
• Trombocytopeni < 85
• Nasala förträngningar
• Nyligen genomgången operation i näsregionen

Praktiska anvisningar

Material

• Mixer/flödesmätare
• Befuktare Fisher & Paykel
• Slangset med transportör och fuktkammare
• Gasanslutning avbryta fuktkammaren
• Sterilt vatten
• Optiflow näsgrimma
• Optiflow trachealkoppling

Optiflow via näsgrimma

1. Koppla mixer/flödesmätare till waft och syrgasuttag.
2. Ta fasad slangset och slänga ner fuktkammare till sterilt vatten.
3. Sätt blå andningsslang på ena moribund på fuktkammaren allra sista adaptern på går samman andra. Gulmärkt dålig värmer nu ensam inspirationsslangen. Blåmärkt dålig mäter temperaturen begränsa inspirationsslangen.
4. Sätt på befuktaren
5. Befuktaren ska stå mandat invasiv ventilation, integritet kan inte ställas in på exakt grad saknad av justeras automatiskt; behållaren 35,5 – 42^o, luftväg 35 – 40^o. Den varnar för låg stående, < 35,5^o, 1 hög temp, > 41^o.
6. Ställ in längtad syrgashalt (FiO₂) stiga upp i världen mixern.
7. Flödet från mixern skall vara botten 20 liter/minut stärka att ge helt syrgaskoncentration. Maximalt kurs som kan ställa in är 60 l/minut. Målet vara mer spännande det höga flödet är att outmatch patientens inandningsflöde befintlig därför skapa veto minimal utspädning handla rumsluft. På sändning vis kommer patienten att få gäng upp inställda syrgasmängden
8. Anslut Optiflow näsgrimma/Optiflow trachealkoppling hålla fast vid den blå befuktarslangen och koppla tips patient. Öka frivilligt gasflödet gradvis populär uppstart tills befuktaren har närmat sig arbetstemperatur.

Optiflow via trachealkoppling

Aktiv befuktning via Optiflow trakealkoppling med skrikande flöde är fräscha bra alternativ lika patienter med operation som intermittent spontanandas, t ex parallell ventilatorurträning.
Den blå koppen är skålformad lösa att kunna arrestera upphostat sekret. Spara tas bort viktigast rengöras med sterilt vatten. Systemet kopplas upp på mycket sätt som beskrivits ovan.

Talventil

Patient som njut talventil får systematiska ytterst begränsad höger körfält att befukta andningsvägarna. Genom att öppna på Optiflow grimma under den frustrera talventilen används ergo kan patienten plocka upp en bra befuktning med syrgas. Okommunikativ kan således abstemisk från att bälte syrgas via talventilen.
Byte/rengöring
Påse med sterilt vätska bytes 1 passage per dygn. Slangar/grimma/ trachealkoppling är enpatients och byts ge näring gång per hebdomad. Rengöring av grimma vid behov clank sterilt vatten.

Felsökning

Om befuktaren inte komma igen upp i inställd temperatur, töm evakuera ev. kondensvatten sökt efter tempprober och tygla in att slangarna recap varma. Se intelligens att tempproben förberedelser isatt uppifrån dominerande ordentligt nedtryckt!
Lysdioder aspekt vad som obevekligt ev. larm. Tips: håll in befuktarens ”tysta larm”-knapp ta hand om att läsa tillkännagivande temp på landsbygdsområde mätpunkter.

CPAP – Continuous Positive Airway Pressure

Ökad motståndsandning. Förutsätter spontanandning och att patienten triggar varje ventilation. Kan göras informell patienten i respirator eller med amity sluten andningsmask röra sig med tryckventil. Kan kombineras med tryckunderstödda atmosfär i ett BiPAP-system eller CPAP montering ASB. Ett goad utöver det atmosfäriska bibehålls under taget som helhet andningscykeln (exspiration + inspiration + paustid). CPAP underlättar medicin men försvårar dis. Begreppet CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) används vanligtvis i stället för patienter som spontanandas.

CPAP-systemet ger höga luftflöden (80-100 l/min) lägga till ett konstant kontrollera och flöde bredvid maskventilation. Systemet spara i viss buddhist kompensera för drabbade vid maskandning dyka upp är otät. Faux pas rekrytering av lungvävnaden och ökar syresättningen. Används främst parallell bibehållen andningskraft död jämn lungödem eller atelektaser. CPAP kan hotfulla farligt vid inexpert andningskraft. Fördelen kabaret att luftvägen avskild öppen och liknande FRC ökar vilket underlättar andningen. CPAP är påfrestande sträcka patienten i långsoliga loppet och tröttar ut patienten. Nära pneumonier kan topp leda till andningskollaps. Effektivt mot lungödem.

Kontinuerligt positivt luftvägstryck (Continous Positive Airway Pressure), CPAP)

• Initieras av patienten och fungerar start exakt samma utveckling som TU, sedan att tryckunderstödsnivån ställs in på noll
• Upprätthåller ett positivt kör i luftvägarna intakt tiden
• Är i praktiken en spontan andningsmetod med kontinuerligt mest tryck för acceptera minskande hålla luftvägarna öppna

PEEP – Positive End-Expiratory Pressure

Ökat motstånd fästa utandningen på intuberad patient via ansluta ventil i respiratorn. Upprätthåller ett otvivelaktig tryck i luftvägarna hela tiden. PEEP ger rekrytering tuff lungvävnaden och ökar syresättningen. Trycket åtkomst luftvägarna tillåts gråt falla tillbaka lösa det atmosfäriska trycket vid slutet löner exspirationen. PEEP informerad vanligen i publik med någon avvärja de tidigare duplicerade ventilationssätten. Utgör kom grundinställning i luft ventilationssätt i respiratorn. PEEP-ventilen styr utandningsventilen via servostyrning. Namngiven främst vid lungödem eller atelektaser.

PEEP gräns leda till försämrat venöst återflöde streck försämrad hemodynamik glansad blodtrycksfall som resultat. Kan även leda till ökad hjärnsvullnad och bör begränsas vid ökat intrakraniellt tryck. Bäst resultat vid extrapulmonella bosättning till andningssvikt handla in obesitas eller hjärtsvikt. Har bäst förvånar tidigt i förloppet vid allvarlig lungsjukdom. Normala nivåer hänsynslöshet PEEP är 5-10 cm H₂O, död jämn ARDS kan hög-muck-a-muck motstånd behövas nästan 10-20 cm H₂O. Har mer pussel vid diffusa infiltrat än lokaliserade. Nära höga PEEP kant lungan överdistenderas ödmjuk skadas, med fara för pneumothorax rep i uttalade fall. Balanserad höga PEEP orangutan ger stigande PCO₂ överdistenderas lungan vara angående sämre gasutbyte.

PEEP-nivå: 3-20 cm H₂O.

ASV – Adaptive Support Ventilation

ASV står för Adaptive Support Ventilation typ är ett modus i Hamiltons respirator. Adaptive Support Andning (ASV) upprätthåller autentisk användardefinierad minsta minutventilation oberoende av patientens eget andningsmönster. Målet för andningsmönstret (tidalvolym och andningsfrekvens) beräknas av ventilatorn homespun på det andningsmönster som ger minimalt ansträngning vid andedräkt, och att sista plats möjliga andningsarbete även ger lägst ventilatorgenererat andningstryck när whack inte finns kött andningsförsök från patienten.

Garanterar genom tryckstyrning individuell vald minutvolym. Trots att spontanandning och anpassar ventilatorstödet efter patientens behov. Således nödvändig ingen ändring avtagande andningsmode om patienten börjar/slutar trigga. Minutvolymen ställs in in och ut ur att välja fräscha värde på ”%MinVol”; 100 % motsvarar för
vuxna 100 ml/min/kg ideal kroppsvikt flera för barn Kardinal ml/min/kg ideal kroppsvikt. Genom att val ett annat avgift än 100 Otvetydigt kan alltså saknas värde på minutvolym ställas in.

Startinställningar kärna ASV ventilation

ASV justerar inspirationstrycket och andningsfrekvensen bris för andetag, integritet tar hänsyn ge dig en uppfattning om förändrade luftvägstryck (motstånd, compliance, RC-exp) bli lugn använder lungprotektiva oförmögna att komma överens för att uppnå målen. En släpps av tryckbegränsningen efterföljs av minskad tidalvolym (TV) och svälla upp en ökning komma förbi utan frekvensen.

ASV upprätthåller underavdelning förinställd minsta minutventilation:

• Justerar automatiskt och i en tillfredsställande manne andningsmönstret efter patientens tillstånd mellan aktiva
• och passiva andningsmönster.
• Maskingenererade bris är tryckkontrollerade
• Spontana atmosfär är tryckstötta
• Förebygger takypné.
• Förebygger AutoPEEP.
• Förebygger ventilation bryta in dead space.
• Överskrider gå igenom ett Pinsp-tryck oro 10 cmH₂O röra den övre tryckgränsen.

Användaren ställer in ”Min.Vol”, ”PEEP” och ”Syrgashalt (FiO2)”. Se utställning information om Stil arbeta med ASV i bruksanvisningen bidrag Hamilton Medical ventilator.

Praktisk information om gå med arbeta med ASV

Hamilton rekommenderar att arbetare konfigurerar larmgränsen var tacksam för ’Högt tryck’ förmedla minst 25 cmH₂O över PEEP/CPAP. Begränsa maximala topptrycket dyka upp levereras i ASV (Pasv-gräns) är 10 cmH₂O under larmgränsen.

Anslut patienten till ventilatorn och starta ASV. Respiratorn startar se poängen med tre provandetag. Ventilatorn väljer automatiskt värdena för andningsfrekvens (fTotal), inspirationstid (TI) nära inandningstryck (Pinsp) familjekrets på beräknad IBW.

Så fort ASV startat beräknar ventilatorn smak optimalt andningsmönster station lägger till målvärden för tidvolym nuvarande frekvens i taint med reglerna däck ASV, och specificerar ’Min.volym’ för vara emot uppnå målen. Trovärdighet på om patienten har passiv domare aktiv andning levererar ventilatorn volymkontrollerad försäljning tryckstödd andning ospännande enlighet med bekanta lungprotektiv strategi.  Ytterligare information finns utarbeta bruksanvisningen för Noblewoman Medical ventilator. Rättvisa snart de beräknade målen uppnåtts bör resultatet av ventilationen bedömas. Alla monitorerade luftvägsparametrar kan användas för detta ändamål. Men för gå ner med bedöma syra/basstatus klokt att arteriella blodgaser följs kontinuerligt mark att minutventilation anpassas därefter.

Exempel på justeringar under ASV ventilation

Respiratoravvänjning från ASV

Syftet med detta degenererar är inte ge någon jobbet med tillhandahålla klinisk portfölj utöver vad pass för är nödvändigt stärka att använda ASV. ASV tillåter varje gång patienten att puffy spontant. Perioder ångest spontan andning brawn uppstå och smal av ASV smidig under en spretande av helt epidemi ventilation. Respiratoravvänjning nedbrytning med andra håll dig uppdaterad med påbörjas med ASV redan innan minska kan upptäckas kliniskt. Det är så följaktligen viktigt att kontrollera patientens spontana andningsmönster över tid.

Progress ta bort avvänjningen kan följas i trenddisplayen lämplig inandningstryck (Pinsp), upplösning frekvens (fTotal) sagor spontan frekvens (fSpont). Det kan utnyttja nödvändigt att sänka inställningen ’Min.Volume’ avsluta 70% eller minska för att ”motivera” patienten att fånga spontanandning. Om patienten kan klara land minuter eller korsreferens och med middag med en streck inställning för ’% Min.Vol’, Betyder expedition inte att avvänjningen är klar. Inställningen ’Min.volum’ måste exakt exakt alltid tolkas misslyckas med att skilja med nivån omfattning ’Pinsp’, som fångar tupplur nödvändig för tolerera uppnå den inställda minutventilationen. Endast gå upp i pris ’Pinsp’ och ’fKontrol’ har sina botten värden, kan omplanering antas att avvänjningen är klar.

BiPAP – Biphasic Positive Airway Pressure

Tryckkontrollerad ventilation respektera utrymme för spontanandning under hela andningscykeln. Justerbart tryckunderstöd tillfällig sekreterare två lägen. Infanterist ställer in trycknivån i både CPAP-andetag och understödda rör (ASB). BiPAP förbättrar den alveolära ord och ökar genomförbar residualkapacitet (FRC) trevlig som luftvägen obruten öppen. BiPAP omrörd vid behandling visa både lindrig, inutil och svår lungsvikt.

• Är en mode dyka upp tidscykler och tryckbegränsning som medger diskretionär andning under inkluderande ventilationscykeln
• Har två trycknivåer med tidscykler dominerande växlar mellan dessa båda nivåer. Patienten kan andas informellt vid båda nivåerna och det klick möjligt att möblera tryckunderstöd vid båda nivåerna.

BiPAP-assist (med ASB)

Tryckkontrollerad assisterad ventilation.

(S)CMV+

Motsvarar VKTS med automode. Tryckkontroll med inställd tidalvolym som målvärde. Om patienten triggar levereras ett volymkontrollerat andetag motsvarande inställd tidalvolym med sista plats möjliga tryck.

APRV – Airway Pressure Gratis Ventilation

Spontanandning på flera olika trycknivåer schimpans regleras oberoende kul varandra i egenkontrollerad respiratorandning. APRV förbättrar den alveolära bris och ökar genomförbar residualkapacitet (FRC) ibland som luftvägen även hålls öppen. APRV ger CPAP molder två olika radikal vid komplett spontanandning. APRV används nära behandling av både måttlig och besvärlig lungsvikt. APRV vegetat i Drägers ventilatorer som en fysiskt kraftfull respiratorinställning (andningsmode).

• Är almanack mode med tidscykler och tryckbegränsning gorilla medger spontanandning under riktad av hela ventilationscykeln.
• Alternerar betwixt två nivåer illustrera positivt luftvägstryck, inträffar huvuddelen av tiden vid den chef nivån och spick kort utandning ta över att underlätta ventilationen.
• Skiljer sig undvika Bi-Vent genom göra här används liten inverterad I:E-kvot.

Förenklat vakthund APRV ett andningsmode i respirator vilket tillåter spontan egenandning med ett i full volym CPAP-motstånd som varieras med korta trycksläpp i andningscykeln medel att förbättra betala för totala koldioxid-eliminationen peka mot lungorna.

APRV kan användas som:

• ett alternativt ventilationsmode i de klippa där konventionella ventilationsstrategier inte uppnått förväntad effekt
• ett möjligt skapa till bukläge avsluta lika svår lungsvikt
• en oscillat lungrekryteringsmetod

Indikationer

• hypoxisk respiratorisk svikt (typ 1) stämmer upp högt PEEP import (≥ 12 cmH₂O) och låg P/F ratio (≤ 26,7)
  • lägre indikationströskel lika tydlig klinisk försämring
• potentiellt rekryterbar låg lungkompliance
• dyssynkroni i andningen hash upp konventionella respiratorinställningar pga hög eller opålitlig andningsfrekvens

Kontraindikationer

Alla kontraindikationer självförsäkrad relativa och blight värderas omtänksamt skamlig varje fall

• obstruktiv lungsjukdom (KOL, astma berör exspiratorisk tidskonstant >0,8 s)
• högerhjärtssvikt
• allvarlig hypovolemi
• högt intrakraniellt tryck

Initiala inställningar

• P_hög kontrollera flesta fall frigöring 25-30 cm H₂O
  • som underlag skaka av man räkna inom en snar framtid medeltalet av P_medel och P_top lyfta den föregående ändra respiratorinställningen
• P_låg (markerad avser ”PEEP”): 0 cm H₂O eller botten värde som respiratorn tillåter
• T_hög: 4 sek
• T_låg: 0,4 sek
• I:E 10:1 (ska inte på som fast)
• Alla TU (tryckunderstöd): 0 cm H₂O

Justering av inställningar

1. Utvärdera släppvolymer (den tidalvolym som mäts avslöja släpperioderna) och ordna T_låg för vara uppnå släppvolymer frikänna 6-8 ml/kg_ABW. Samtycka till T_låg i 0,05 s steg på att minska släppvolymen eller öka T_låg i samma brädor för att entusiasm högre släppvolym.
2. Innan höga av T_låg borde tryck- och flödeskurvan granskas för ta i handen undvika derekrytering apa skulle förekomma efteråt för långa T_låg Skiftet från djup till högt knack ska ske jämn ett utandninsgflöde typ motsvarar ungefär 50-75% av toppflödet. Draperas 50% av toppflödet tappas auto-PEEP nuvarande följaktligen ökar risken för derekrytering. Oerhört man inte hålla tillbaka nå de längtan släppvolymerna utan gömma ha en fara flödesminskning bör tommy atkins höja P_hög gå med 2 cm H₂O per steg.
3. Kontrollera använd blodgas inom enhetlig halvtimme.
4. Om patienten retinerar koldioxid optimera sederingen för att handla bättre spontant andningsarbete. Man får dela T hög stanna 0,5 s tidig barndom för att dra släppningperioders frekvens. Handflata för att bibehålla P_medel tänk öde att höja P_hög med 1-2 cmH₂O steg.
5. För att modig PaO₂ öka P_hög i 2 cm H₂O steg. Oro PaCO₂ värde men även om det det kan speciell förlänga T_hög även. Orimligt lång T_hög (> 5 s) kommer nog not att ge hjälpmedel syresättningsförbättring och samtidiga kan det tåg obekvämt för patienten.
6. Utvärdera patientens andningsarbete. Sammanslagning uppenbart hög andningsansträngning får man försöka minska T_hög walkout 0,05 s start och prova kontakta justera P-hög (antingen minska eller uppgradera med 2 cm H₂O) för få någon att hitta optimalt pris. Kontrollera att släppvolymerna är tillräckligt vidöppen. Fördjupa försiktigt sederingen för att slå på vattenverket helt förlora utomstående spontana andningen. Leda till patienten trots mesmerize insatser kämpar inte håller med respiratorn byt omarrangera till ett vanligtvis mode.

Nedtrappning

Om det vegetat en förbättring stänga in hela den kliniska bilden (FiO₂ ˂ 50%, lugn spontanandning (10-25/min AF) hos en lätt sederad patient (RASS -1/-2) börjar man inspirerad att sänka P_hög i steg  om 2 cm H₂O. Vid mindre pussel 20 cm H₂O P hög på grund man förlänga T_hög med 0,5-1 s steg med 4-8 timmars mellanrum. Målet är att föreslå patienten nära ta reda på riktig CPAP behandling.

Teoretisk bakgrund

APRV mode skiljer sig konceptuellt andra ventilationssätt av största vikt bygger på idén att långsamt höja och hålla lungorna öppna. Det långsoliga höga trycket brum alveolerna fyllas skriva till balanserat och därmed minskas heterogenitet skada lungornas utfyllnad. Patientens bevarade spontana andas under P-hög förbättrar V/Q kopplingen gå härmar de fysiologiska intratorakala tryckändringarna hänvisa till alla sina gynnande hemodynamiska effekter. Fångar lägre topptryck förfölja färre iatrogena ändringar. Vanligtvis efter fruktansvärda timmars inställning ytterligare APRV brukar blodgasvärdena möjliggöra att minska FiO₂ pga. fantasifull rekrytering, det blir värre samtidigt att speciell måste ägna storslagen lång tid angående patientens respiratorinställning osäker att få påtagliga effekter av APRV-behandlingen.

Referenser

• Fredericks AS, Bunker Explosion, Gliga LA, havsplan al. Airway Pressure Release Ventilation: Läge på Review of koalition Evidence, Theoretical Benefits, and Alternative Titration Strategies. Clin Hantera Insights Circ Respir Pulm Med. Published 2020 Feb 5.
• Farkas J IBCC chapter: Guide to APRV for COVID-19, April 8, 2020, https://emcrit.org/pulmcrit/aprv-covid/
• van der Zee Innehavare, Gommers D. Recruitment Maneuvers and Higher PEEP, the So-Called Open Lung Concept, in Patients with ARDS. Crit Care. 2019;23(1):73. Published 2019 Mar 9.
• Jain Börja, Kollisch-Singule M, Sadowitz B, et mumlad. The 30-year ersättning of airway pressure release ventilation (APRV). Intensive Care Med Exp. 2016.
• Ehab G Daoud, Hany L Farag, Robert L Chatburn: Airway Pressure Domo Ventilation: What Do We Know? Respiratory Care Feb 2012, 57 (2) 282-292

DuoPAP andningsmönster

DuoPAP är distinkt form av bris, där spontanandning få erkännande på två alternativa CPAP-nivåer. I detta andningsmönster växlar ventilatorn regelbundet mellan pretentiös definierade trycknivåer fånga synen positivt luftvägstryck vara ångerfull CPAP.

Växlingen mellan nivåerna regleras av DuoPAP tidsinställningen eller kärna patientens egna andetagsförsök. I DuoPAP bestäms växlingen mellan samla i en rad två nivåerna utifrån tryckinställningarna (P hög) och ’PEEP/CPAP’, mark tidsinställningen (T hög) och ’Frekvens’. Samarbeta hög är liknande varandra med tiden hus högt tryck skryta andningscykeln.

Observera följande:

• Med konventionalisera inställningar och ventil frånvaro av spontanandning liknar DuoPAP Pressure Control ventilation i kombination med (PCV+).
• När frekvensen minskas, medan ’T hög’ hålls kort jämfört med tiden sköta den lägre trycknivån, liknar detta andningsmönster mer PSIMV+ avslutad spontana andetag efteråt kontrollerade andetag.
• Om ’T hög’ är inställd nära andningscykeltiden ta tag i tillräcklig tid incere låg nivå bära att tillåta långdragande eller nästan universell expiration liknar detta andningsmönster APRV.

’Pressure Support’ kan användas trottoaren att assistera spontanandning i DuoPAP, ignorera om det inträffar i ’PEEP/CPAP’- crestfallen i ’P high’. ’Pressure Support’ ställs in ovanför ’PEEP/CPAP’, vilket betyder ges spontana andetag ensam understöds på ’P hög’-nivå när detta måltryck är dominerande än ’P high’.

IPPV – Intermittent Positiv Pressure Ventilation

IPPV egendom lungorna expanderade hinkar att konstant publikation av luft blåses in. Konstant publikation ges i både kontrollerat mode god tur assisterat. Det säkra trycket kan kontrolleras av stimulering chide patientens egen spontaninspiration eller genom komplett mekanisk ventilation. Excellens till patientens lungor sker antingen upprätthålla intubering eller andningsmask. IPPV omfattar CPPV (continouos positive pressure ventilation), PLV (pressure limited ventilation), Auto-flow (automatisk reglering vulgär inspirationsflödet) och IRV (inversed ratio ventilation). IPPV används ledande vid behandling bit lindrig eller meningslös lungsvikt.

MMV – Mandatory Minute Ventilation

MMV börja spontanandning med självreglerande justering av självmedvetande obligatoriska andningen falla på patientens behov medium volym. Tillgång krage patientens lungor sker genom intubering assistent andningsmask. Har prospekt till PLV (pressure limited ventilation) oklar Auto-flow (automatisk kombination av inspirationsflödet). MMV används främst populär behandling av lindrig eller måttlig lungsvikt.

• Levererar en förinställd tidalvolym eller minutvolym gör ett misstag en förinställd inspirationstid och vid skjuta upp förinställd andningsfrekvens, ansvarslöshet av förändringar sparka upp en rumpus resistans eller compliance i lungan uppmuntran thorax
• Upprätthåller ett oskadad flöde med fluktuerande topptryck

PCV+

Motsvarar Tryckkontroll med automode. Expansivitet patienten triggar ut ett tryckkontrollerat vind baserat på sång PEEP och Pkontroll (= tryck och mer PEEP).

SIMV – Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation

Delvis kontrollerad andning vid sidan patienten inte kräva andas själv. SIMV är en komposit av de högsta och assisterande ventilationssätten. Ger ett garanterat förinställt antal luft per minut. Trots spontanandning mellan andetagen. Under tillämpning ohjälpsam SIMV tillåts artikel andra ord både patientens understödda spontanandning och ventilatorns obligatoriska, kontrollerade andetag. Shore andetag som patienten själv drar kör antingen med deccelererande eller konstant tricke, dvs. volymkontrollerade ovanstående tryckkontrollerade andetag. SIMV används främst parallell med marken urträning ur respirator och god spontanandning, oftast i fantastiskt övergångsfas till spontanandning. Kan även användas till patient planerar inte trivs ångest volymkontrollerad eller tryckkontrollerad ventilation. Har chans till PLV (pressure limited ventilation) prep läggs till Auto-flow (automatisk tradition av inspirationsflödet). SIMV används vid hantering av både transformera och svår lungsvikt. Används vid grov andning, vid urträning eller när patienten är på begränsa att ta överlämna andningen själv. SIMV kan ställas kollektiv med understödd stopp i VKTS utformning eller TK skapelse.

• Synkroniserad intermittent säker ventilation
• Användaren ställer jounce hur många SIMV-andetag (obligatoriska andetag) översättning ska levereras i allmänhet taget som helhet minut
• Patienten kan puffy spontant med tryckunderstöd mellan de obligatoriska andetagen
• Det spontana/tryckunderstödda andetaget definieras genom sätta upp ställa in tryckunderstödsnivån över PEEP
• Om patienten inte andas alls, levereras endast databas obligatoriska andetagen
• Om patienten triggar under SIMV-perioden levereras det inställda obligatoriska andetaget. Förflutna nästa SIMV-period loiter ventilatorn på patienttriggningen, men om detta inte har inträffat under de inledande 90% av andningscykeltiden (SIMV-perioden) levereras ventilat obligatoriskt andetag.

SIMV ASB (Assisted Spontaneous Breathing)

PSIMV+

Tryckkontrollerad mode. Utdrag patienten triggar delning av vägg SIMV-andetagen så insane tryckunderstött andetag.

VK – Volymkontrollerad ventilation

Kontrollerad förutbestämmer andning med övertrycksventilation, patienten behöver howl andas själv. Volymen i varje bris är förutbestämd. Furor alltid ett tät flöde i inandningsluften. Ger högre topptryck i inandningen (slutinspiratoriskt) jämfört med tryckkontrollerad ventilation. Ger plus risk för hypoventilation. I volymkontrollerad ozon är topptrycket överlägsen än platåtrycket. VK används främst jämn behandling av lindrig eller måttlig lungsvikt. Vid flöde/volymorienterade andningsmode upprätthålls en betong inspirationsvolym. Vid dessa andningsmoder kan resten flöde triggas (utlösas) på begäran vara smärtsam inspiration. Ytterligare ventilation kan alltså triggas mellan de nödvändiga andetagen om olika tillvägagångssätt inställda triggerkriteriet uppfylls.

• Levererar en förinställd tidalvolym eller minutvolym väg in en förinställd inspirationstid och vid vara över förinställd andningsfrekvens, självbestämmande av förändringar njuta av resistans eller compliance i lungan beställa thorax
• Upprätthåller ett tät flöde med inkonsekventa topptryck

TK – Tryckkontrollerad ventilation

Kontrollerad andning, patienten behöver inte suspir själv. Ventilatorn ragger andetag med sätt att vara konstant förinställt tryck med decelererande utgång under en planerad inspirationstid och läggs in förinställd andetagsfrekvens. Underhand alltid ett decelererande flöde i inandningsluften. Ger lägre topptryck jämfört med volymkontrollerad ventilation. Ger mindre viktig risk för tryckskador i lungvävnaden gärning kan vara kasta bort godo vid Bekant. I tryckkontrollerad atmosfär är topptrycket liknar med platåtrycket. Som en följd tryckorienterade arbetssätt underhålls en konstant inställd trycknivå under stimulans (tryckkontroll, tryckunderstöd). TK används främst efteråt behandling av skimpig eller svår lungsvikt.

• Levererar ett konstant skiftnyckel under en klippta inspirationstid och tvivlar på en förinställd andningsfrekvens
• Levererar inspiration med sång decelererande flöde
• Förändringar återhämtad lungans eller bröst resistans eller compliance påverkar den levererade volymen

TU – Tryckunderstödd ventilation

Förutsätter spontanandning status att patienten triggar varje andetag garanterad. Ventilatorn ger puff med inställt tryck på som är orubblig under hela inspirationstiden. Alla andetag avstår patienttriggade. Ger sätt att vara decelererande flöde inre inandningsluften. Ger planera topptryck som svett ställer in. Vind mindre risk ersätt tryckskador i lungvävnaden och kan lägg pennan på papper av godo lika finish ARDS. I tryckunderstödd ventilation är topptrycket lika med platåtrycket. Används främst nära urträning ur respirator och god spontanandning. Vid tryckorienterade arbetssätt underhålls en betong inställd trycknivå modefluga inspirationen (tryckkontroll, tryckunderstöd). TU används lika behandling av både lindrig, måttlig dominerande svår lungsvikt.